看護記録監査評価システムの開発

○近藤久美子^１，２ , 菅原貞子^１ , 田口恵子^１ , 高橋弘子^１ , 山本捷子^２ , 成田裕一^２，３市立秋田総合病院^１ , 日本赤十字秋田短期大学^２ , 聖霊女子短期大学^３

Development of audit system for nursing records

○Kumiko kondou^１，２ , Teiko Sugawara^１ , Keiko Taguchi^１ , Hiroko Takahashi^１ , Syouko Yamamoto^２ , Yuichi Narita^２，３

Akita city hospital ^１ , Japan Red Cross Akita Juinor College^２ , Seirei Womans Juinor College ^３

Abstract： Seven years ago, our hospital began auditing our nursing records biannually. The subjects of the audit are : nursing anamnesis, nursing care plan and observa-tion care sheets. However, this was time consuming and not labor efficient. Therefore we have developed an audit system for nursing records using Native Data Base System. This system is made up of three data bases : Nursing, patient and audit nursing records. When we input the audit score, we can compute,analyzeand evaluate nursing records immediately. This system saves us much time and energy. When we modify our standard reference file, our auditing method will be ever more efficient. This statistical data analysis will improve the quality of nursing in our hospital and can also be used for future research

Keywords： Nursing record. Nursing audit. Evaluation. NDBS.

1. はじめに

　当院では、7年前から看護の質の向上をめざし看護記録の監査を年2回行っている。監査対象は、入院時記録、看護計画書、経時記録で、それぞれに幾つかの項目をもうけ、3段階評価を行っている。しかしこの看護記録監査は、すべて手作業で行い、時間と労力を要し、全数監査は不可能で、一病棟数冊程度しかできなかった。そこで、記録監査を効率的に行うコンピュータシステムを開発した。

2. 従来の監査システム

　監査機関は各病棟から1名ずつで構成された看護記録検討委員会で、監査ツールはNew
York聖ロカ病院のスコア法¹⁾を元に作成。1看護記録に2名の委員で量的監査と質的監査を行う。評価点はツールに手書きで記入集計する。監査結果は病棟にフィードバックし記録の学習や意識づけにはなるが、統計学的に看護の質の評価とするには無理があった。

3. 開発したシステム

　当院での数年後のコンピュータによる Network化に対応出来るよう、職員及び患者のデータベースを考慮して作成した。将来的にサーバー上で利用することができる。

3.1. 概要

　このシステムは基本的に3つのデータベースからなりNDBS²⁾で作成した。本システムの流れを図1.に、データ入力システムを図2.に、データ回収、分析、評価システムを図3.に示す。NDBSのシステムは、入力項目をスキーマファイルに、評価点数などは、参照ファイルにそれぞれエディターで作成する事によってデータベースを作成できるという方法で従来の評価方法をそのままデータベース化した。

3.2. 患者データベース

患者個人の基本情報を入力し監査の評価点入力時に、コードで情報の取り出しが可能である。

3.3. 職員データべース

　現在コンピュータ管理された職員のデータベースが無いため、今回新たに作成した。監査の入力者情報として活用する他、管理用として単独利用もできる。

3.4. 記録監査データベース

3.4.1. 基本情報項目

　入力者名、記録の患者名、疾患名等の項目で、データベースから取り出す事ができる。

3.4.2. 質的監査項目

　0,8,入院時記録　0,14,看護計画書　　0,13,経時記録
連絡先　　　　　　満たされないNeed　　主観的情報
現在の症状　　　予測される問題　　　　客観的情報
入院までの経過　問題点は何か　　　医学的情報
　入院の認識　　　目標の内容は　　　　有用なもの選択
　日常生活習慣　目標時期と状態　　　判断の分析根拠
　生活環境　　　　具体策援助記入結果の予測
　今の状態方法の記入　　　　　看護行為の記入　　等の項目より成る。

3.4.3. 量的監査項目

氏名、病名、治療方針、看護目標、問題点、具体策、評価、等の項目より成る。

3.4.4. 評価方法

　従来の評価法を関数化した。質的監査は記録内容から十分理解できる、あまり理解できない、理解できないの3段階評価で、量的監査は記入有り、無しの2段階評価である。

4. 実用化と考察

　試験的に整形外科病棟での監査を行った。質的監査では評価時間は要するものの、評価点の算出では、入力と同時集計されるため、かなりの時間短縮がはかれた。それにより入院患者の全数近い記録監査処理を可能にした。将来 Network化されると監査時間の短縮も図れる。また、このシステムの監査項目、基準の設定をそれぞれのファイルで自由に変える事で、現在の監査方法の妥当性を検討し、改善していく事が容易に行える。また、データの蓄積ができ、統計学的に看護の質を評価できる。

5. おわりに

　看護記録の充実をはかり、より質の高い看護が提供できるように、このシステムを活用していきたいと考える

図表

図１、記録監査評価システム

図２、看護記録監査データ入力システム

図３、記録監査データ回収、分析、評価システム

参考文献

１　ライダー玲子：アメリカにおいて実施されている看護の質の評価Nursing Auditについて,看護展望,Vol12,No5,10-23,1977.
２　成田裕一他）：看護情報教育に適用した簡易データベースシステム,第10回看護情報システム研究会講演集,133-136,1995

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