医療情報技師育成部会 一般社団法人日本医療情報学会 医療情報技師育成部会

医療情報基礎知識検定試験 会場申請 申込画面

一般社団法人 日本医療情報学会 医療情報技師育成部会主催の医療情報基礎知識検定試験実施に関して、会場の認定要件ならびに誓約事項、契約書をご確認の上、会場のお申込をお願い致します。
申込み受付後、新規の会場につきましては、一般社団法人 日本医療情報学会 医療情報技師育成部会より、ご確認いただいた内容を記載しました契約書を2通お送りしますので、記名捺印後1通をご返送ください。
契約書は、従来から遵守して頂いている認定要件や誓約事項等を契約書様式で纏めたものとなっております。

    会場情報

    会場名

    地区

    会場分類

    郵便番号

    -

    住所

    連絡先

    責任者氏名

    所属

    役職

    電話番号

    - - 内線(

    FAX

    - -

    E-mail区分

    E-mailアドレス

    確認用

    URL

    試験実施環境

    ※対象者なしの場合は0を入力してください。

    提供可能な教室数

    延べ試験収容可能人数

    1室あたりの試験収容人数

    複数教室が提供可能な場合のみ、具体的にお書ください。

    受検者数(予測)

    ※予想される貴施設内の受検者数と一般受検者の受入れ可能数をご記入ください。

    貴施設内の受検者数

    一般受検者の受入れ可能人数

    協力可能な監督補助者数

    ※【試験時の協力者数】協力可能な監督補助者数を上記にご記入ください。

    男性

    女性

    備考

    ※会場費が必要な場合「会場費要」と「請求月」をご記入ください。